Κοιλιοκάκη – Celiac Disease

Τι είναι η κοιλιοκάκη;

Η κοιλιοκάκη είναι μια αυτοάνοση διαταραχή που εμφανίζεται σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα που αναπτύσσουν ανοσολογική αντίδραση στη γλουτένη. Η κοιλιοκάκη είναι μια κατάσταση κατά την οποία το πεπτικό σύστημα αδυνατεί να διασπάσει ορισμένες τροφές, γεγονός που οφείλεται στην γλουτένη, η οποία καταστρέφει το έντερο των ασθενών με αποτέλεσμα αυτό να μην μπορεί να απορροφήσει τα θρεπτικά συστατικά των τροφίμων. Η ασθένεια επηρεάζει κυρίως το λεπτό έντερο, ωστόσο οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ευρείες, με εντερικά και εξωεντερικά συμπτώματα.

Συμπτώματα κοιλιοκάκης

Τα συμπτώματα της κοιλιοκάκης εμφανίζονται μετά το πέρας ημερών έως και εβδομάδων από την κατανάλωση τροφών με γλουτένη. Τα τυπικά συμπτώματα της κοιλιοκάκης μπορούν να περιλαμβάνουν:

διάρροια, απώλεια βάρους και αρκετά σπάνια καθυστερημένη σωματική ανάπτυξη. ‘Αλλα συμπτώματα είναι η έλλειψη σιδήρου, το φούσκωμα, η δυσκοιλιότητα, η χρόνια κόπωση, ο πονοκέφαλος, το κοιλιακό άλγος και η οστεοπόρωση.

Γενετική Προδιάθεση κοιλιοκάκης

Ο κύριος περιβαλλοντικός παράγοντας που ευθύνεται για την ανάπτυξη της κοιλιοκάκης είναι η γλουτένη. Σχεδόν το 100% των ασθενών με κοιλιοκάκη παρουσιάζει συγκεκριμένες παραλλαγές των γονιδίων HLA-DQ2 και DQ8. Περισσότεροι από το 90% των ασθενών με κοιλιοκάκη είναι θετικοί στο DQ2 και οι υπόλοιποι είναι θετικοί για DQ8. Έχει παρατηρηθεί ότι ο επιπολασμός των DQ2 και DQ8 σε ασθενείς με κοιλιοκάκη παρουσιάζει γεωγραφική μεταβλητότητα. Η ύπαρξη των HLA DQ2 και/ή DQ8 δεν αποτελεί από μόνο του διάγνωση ή πρόγνωση κοιλιοκάκης. Η παρουσία των ετεροδιμερών HLA-DQ υπάρχει στο 25-30% περίπου του λευκού πληθυσμό. Ωστόσο, ο κίνδυνος εμφάνισης κοιλιοκάκης στους φέροντες HLA DQ2/ DQ8 μπορεί να αυξηθεί στο 3% αντί του γενικού πληθυσμού που είναι στο 1%.

Τέτοιες περιπτώσεις περιλαμβάνουν ασθενείς στους οποίους η ιστολογική εξέταση υποδηλώνει κοιλιοκάκη αλλά έχουν αρνητικές ορολογικές εξετάσεις και σε άτομα που ήδη ακολουθούν διατροφή που στερείται γλουτένης,  είτε σε άτομα με ασαφή διάγνωση.

Δεδομένου του γενετικού της υπόβαθρου η κοιλιοκάκη κληρονομείται στις οικογένειες. Τα μέλη της οικογένειας πρώτου βαθμού (γονείς, αδέρφια, παιδιά), που έχουν τον ίδιο γονότυπο με το μέλος της οικογένειας με κοιλιοκάκη, έχουν κίνδυνο έως και 40% να αναπτύξουν κοιλιοκάκη. Ο συνολικός κίνδυνος εμφάνισης κοιλιοκάκης όταν ο γονότυπος είναι άγνωστος είναι 7% έως 20%.

Πώς γίνεται η διάγνωση της κοιλιοκάκης

Γονιδιακός έλεγχος

Ο προσδιορισμός του γονότυπου HLA-DQ2/DQ8 είναι πολύ χρήσιμος στον αποκλεισμό της πιθανότητας κοιλιοκάκης σε ορισμένα κλινικά σενάρια. Ένα αρνητικό τεστ γονιδίων αποκλείει την πιθανότητα να εμφανιστεί αργότερα κοιλιοκάκη, επομένως αυτό μπορεί να είναι πολύτιμη πληροφορία για τα μέλη της οικογένειας πρώτου βαθμού. Η διενέργεια του γενετικού τεστ για κοιλιοκάκη συνιστάται σε μέλη της οικογένειας, ιδιαίτερα στα παιδιά.

Ωστόσο, το τεστ γονιδίων από μόνο του δεν μπορεί να διαγνώσει τη νόσο – μόνο 1 στα 40 άτομα που έχουν HLA DQ2 ή HLA DQ8 θα αναπτύξει κοιλιοκάκη. Μια δίαιτα χωρίς γλουτένη θα πρέπει να ξεκινά μόνο μετά την επιβεβαίωση της κοιλιοκάκης μέσω του κυτταρικού, γονιδιακού και ορολογικού ελέγχου.

Σε περίπτωση που όλοι οι παραπάνω έλεγχοι έχουν αρνητικό αποτέλεσμα. Τότε η τελευταία επιλογή είναι να γίνει βιοψία λεπτού εντέρου.

Το τεστ γονιδίων δεν επηρεάζεται από την πρόσληψη γλουτένης, επομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν κάποιος έχει ήδη ξεκινήσει μια δίαιτα χωρίς γλουτένη. Εάν το τεστ γονιδίου είναι θετικό, τότε θα απαιτηθεί πρόκληση γλουτένης ακολουθούμενη από βιοψία λεπτού εντέρου για τον έλεγχο της κοιλιοκάκης.

Ορολογικός έλεγχος

Ένα σημαντικό βήμα για τη διαγνωστική προσέγγιση της κοιλιοκάκης είναι ο ορολογικός έλεγχος στη φάση που υπάρχουν συμπτώματα. Ειδικές ανοσολογικές μέθοδοι έχουν αναπτυχθεί για τη διάγνωση ειδικών αντισωμάτων στον ορό των ασθενών με κοιλιοκάκη. Η συνδυαστική χρήση των ειδικών αντισωμάτων συμβάλλει στη βέλτιστη διάγνωση

1. Ολικής ανοσοσφαιρίνης Α (IgA).
2. Αντισώματα έναντι των πεπτιδίων της απαμινωμένης γλιαδίνης (anti–DGP) IgA/IgG
3. Αντισώματα έναντι του ενδομυΐου (EMA) IgA
4. Αντισώματα έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (anti–tTG) IgA/IgG

Κυτταρικός έλεγχος

Από πολλούς η κοιλιοκάκη έχει χαρακτηριστεί ως επιβραδυνόμενου τύπου IV αντίδραση. Το τέστ μετασχηματισμού των λεφοκυττάρων (Lymphocyte Transformation Test (LTT) ) λοιπόν, αποτελεί ένα αξιόπιστο, συμπηρωματικό εργαλείο διαφοροδιάγνωσης της.

Διαφορές μεταξύ Kοιλιοκάκης, υπερευαισθησίας στη γλουτένη και Αλλεργίας στη γλουτένη (σιτηρά)

Τα δημητριακά, στα οποία υπάρχουν τέσσερις διαφορετικοί τύποι πρωτεϊνών (αλβουμίνες, σφαιρίνες, προλαμίνες και γλουτελίνες), αποτελούν μία από τις πιο κοινές τροφές για την πρόκληση ανοσολογικής αντίδρασης είτε τύπου Ι, είτε τύπου ΙV. Για παράδειγμα η γλουτένη, μια πρωτεΐνη που βρίσκεται σε σπόρους όπως το κριθάρι, το σιτάρι, η βρώμη και η σίκαλη μπορεί να προκαλέσει διάφορα συμπτώματα στο πεπτικό σύστημα, τα οποία χαρακτηρίζονται από τρείς διαφορετικούς μηχανισμούς: α) αλλεργικού τύπου (αλλεργία στο σιτάρι- άμεσου τύπου Ι αντίδραση ή τύπου IV επιβραδυνόμενου τύπου), β) ανοσολογικού τύπου (κοιλιοκάκη) και γ) μη ανοσολογικού/αλλεργικού τύπου (υπερευαισθησία στην γλουτένη). Οι τροφικές αλλεργικές αντιδράσεις μπορεί να είναι άμεσου τύπου Ι, οι οποίες προκαλούνται από την αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων, ύστερα από την μεσολάβηση της IgE αιμοσφαιρίνης και καταλήγουν στην απελευθέρωση ισταμίνης. Τέτοιες αντιδράσεις προκαλούν αρκετά συχνά επεισόδια αναφυλαξίας στους ασθενείς. Στις περιπτώσεις αυτές αναμένουμε υψηλό ποσοστό ειδικών IgE ανοσοσφαιρινών έναντι των σιτηρών και της γλουτένης στον ορό των αλλεργικών/ευαισθητοποιημένων ασθενών.  Από την άλλη, οι τροφικές αλλεργίες ενδέχεται να είναι επιβραδυνόμενου τύπου ΙV αντιδράσεις, στις οποίες συμμετέχουν τα ειδικά Τ λεμφοκύτταρα μνήμης έναντι τροφών και τροφικών εκχυλισμάτων και προκαλούν μια γκάμα διαφορετικών συμπτωμάτων όπως αγγειοοίδημα, φλεγμονή κ.α. Η κοιλιοκάκη καθώς και η υπερευαισθησία στην γλουτένη (μη σχετιζόμενη με την κοιλιοκάκη), ενέχονται σε αυτή την κατηγορία των αντιδράσεων.

Σε ασθενείς με κοιλιοκάκη όπου εφαρμόστηκε το Lymphocyte Transformation Test (LTT) και οι οποίοι δεν είχαν αφαιρέσει την γλουτένη από την διατροφή τους παρατηρήθηκε μειωμένος ρυθμός ενεργοποίησης των Τ λεμφοκυττάρων ύστερα από τη διέγερσή τους με μιτογόνο παράγοντα, σε σχέση με τους ασθενείς που είχαν αποκλείσει την γλουτένη από την διατροφή τους, καθώς και τους ασθενείς ελέγχου.

Από την άλλη η υπερευαισθησία στην γλουτένη, αποτελεί μια ιδιοπαθής νόσο, της οποίας ο μηχανισμός δεν έχει ακόμη περιγραφεί, ωστόσο φαίνεται πως σε αυτή την περίπτωση προκαλείται ανοσολογική αντίδραση στην γλουτένη και τα προϊόντα της με τα συμπτώματα να εμφανίζονται ύστερα από λίγες ώρες έως και μέρες από την κατανάλωση.  Η εφαρμογή του LTT σε αυτή την περίπτωση, έχει δείξει πως τα Τ λεμφοκύτταρα  των ασθενών με συμπτώματα παρόμοια  της κοιλιοκάκης αλλά με αρνητικά ορολογικά τεστ, όταν επωαστούν με γλουτένη in vitro δίνουν θετικό LTT, δηλαδή υψηλή ενεργοποίηση Τ λεμφοκυττάρων σε σχέση με τους ασθενείς ελέγχου.

Και στις δύο περιπτώσεις λοιπόν το LTT μπορεί να αποτελέσει συμπληρωματικό εργαλείο για την διάγνωση των δύο αυτών νόσων, προκείμενου να μειωθούν οι πιθανότητες επεμβατικών μεθόδων στους ασθενείς, οι οποίες μπορεί να είναι επίπονες (πχ γαστροσκόπηση).

Κοιλιοκάκη και Αλλεργία στη γλουτένη (σιτηρά)

• Η πιθανή διάγνωση βασίζεται στους προηγούμενους ελέγχους. Ένας έλεγχος μπορεί να είναι Θετικός (+) ή αρνητικός (-) και ο παραπάνω πίνακας δείχνει τις υποθέσεις που καταλήγει στην πιθανή διάγνωση.